"Si hay una clínica con altos niveles de glosas, el IESS debe tomar acciones"

Procedimientos quirúrgicos, clínicos, emergencia y cuidados intensivos son los 4 aspectos que auditó R. Des Cía. Ltda. desde febrero de 2013 hasta la actualidad. La empresa revisaba los prestadores externos de salud que mantienen convenio con el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS).

Roberto Aguinaga, representante legal de R.Des, conversa con diario EL TELÉGRAFO, tras las acusaciones de cobros excesivos. Explica que su empresa auditó 133 prestadores externos en el país. Reconoce que su empresa presta servicios médicos ambulatorios, pero lo hace a nivel privado. “No somos prestadores externos del IESS (...) porque no podemos ser juez y parte. Damos un servicio complementario de auditoría médica y de liquidación de expedientes”.

¿Cuál es el mecanismo que usa (R.DES) para auditar las prestaciones?

A través de la plataforma prosick los prestadores suben digitalmente la documentación que estableció el IESS. Si algún documento falta, el sistema lo devuelve y el prestador debe completarla en 10 días. (...). Posteriormente, esto llega a nosotros para verificar que el número de la cédula sea legible y el código de derivación exista. La plataforma automáticamente hace valoraciones de prestaciones, como medicamentos, honorarios y lo que establece el tarifario. Cuando está fuera, el sistema emite las primeras objeciones de glosas automáticas y de ahí el auditor revisa y complementa con la parte de pertinencia médica. Cada mes se suben entre 16.000 y 18.000 cuentas médicas. Aleatoriamente, el sistema las direcciona a un auditor médico que el prestador desconoce.

¿El prestador conoce de las glosas previo al informe de pago?

El IESS estableció la glosa de una sola vía, es decir, que el auditor notifica una sola vez la glosa y el prestador solo tiene una ocasión para justificar esa glosa con documentos. Ahí vuelve a la plataforma y el médico auditor establece si procede o no; y ese valor se incluye en la planilla para ser descontado. (...). Además se hace un control de calidad de 25% con los auditores externos más experimentados.

¿El informe final se remite a autoridades específicas del IESS?

La plataforma genera unos valores verificados que envía al IESS electrónicamente para que proceda a validar, haga los controles que considere necesario y proceda al pago. En la planilla constan los valores glosados y liquidados que ingresan al procedimiento interno del IESS para el posterior pago. El instituto puede controlar todo lo que se hace en la plataforma en línea, cualquier minuto, tiene acceso a todo el expediente. Son más de 200 funcionarios del IESS que tienen claves para ver el proceso de prosick con distintos perfiles de nivel de acceso a la plataforma.

¿R. Des da sugerencias cuando se observan glosas constantes?

Contractualmente y mes a mes, desde que se generó el primer expediente, indicamos las clínicas auditadas y los valores glosados. La administración de los contratos no nos compete. Si hay una clínica que tiene un nivel de glosas alto o medio, el que debe tomar las acciones de control es el IESS. Nosotros no podemos sugerir, evidenciamos cuáles son los problemas técnicos y lo expresamos en reuniones de trabajo con autoridades del IESS. Al inicio las glosas de los prestadores eran de 40% y 35%, pero hoy la plataforma ya educó a los prestadores y las glosas son entre 9% y 10%.

¿La plataforma es segura?

Es confiable porque aunque muchos auditores o funcionarios accedan con claves, no permite la modificación de datos una vez que se ingresan las planillas definitivas. Además mejoró con la práctica y es susceptible de incorporar aspectos que requiere el IESS.

¿A qué obedecen las planillas tan desproporcionadas de las clínicas en insumos como el oxígeno?

Puede ser un error de tipeo en el momento que ingresa la planilla el prestador. En el caso de la clínica San Bartolo, se observó un cobro indebido y lo debitamos. En un acta con la clínica se estableció el descuento a través del módulo de reliquidaciones que toda plataforma de auditoría tiene para corregir errores pagados en exceso o en defecto.

¿Se pagó más de $ 500 millones en exceso a las clínicas privadas?

Hay una errónea interpretación de esa cifra que hace ver como que todo lo cancelado a esas clínicas fue en exceso, que todo se hizo mal, cuando no es así. Quizás haya un pequeño porcentaje de diferencia entre lo pagado y lo que se debió cancelar, pero es mínimo y para explicarlo pedimos una cita con el directorio del IESS y también lo haremos con la Contraloría.

¿Cuál es el valor total objetado en su gestión desde 2013?

Se procesaron 533.172 expedientes, en 17 provincias, con un valor glosado cerca a los $ 100 millones, de un total de más de $ 1.160 millones presentados por los prestadores. (I)