Lunes, 10 Octubre 2016 00:00 Columnistas

Medicina prepagada y seguros de salud

Luis Rosero

El proyecto de Ley de Medicina Prepagada y Seguros Médicos los incluye dentro del Sistema Nacional de Salud y declara de interés público estos servicios. Busca controlar y regular este campo de la salud.

Obliga a los prestadores de estos servicios a transparencia y que sean aprobados los planes o seguros de salud que ofertan. En cuanto a la medicina prepagada (MP) se exige a los prestadores  entregar a los usuarios información sobre cobertura de salud, de insumos y medicamentos; las exclusiones; prestar de manera oportuna los servicios; y, en caso de riesgo de vida, brindar el servicio aunque no se haya establecido en el contrato.      

El proyecto, de acuerdo al primer informe de la Comisión, para regular en el campo técnico médico crea la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN). Supercias controlará a los seguros médicos y  planes, programas y contratos de salud prepagada.

Las dos autoridades sancionaron los casos de infracciones leves, graves y muy graves. La ASN vigilará a las compañías de medicina prepagada; Supercias en seguros médicos, de vida y  en los aspectos societarios y objeto social. El proyecto norma las enfermedades preexistentes, el periodo de no cobertura de estas (carencia) y las cláusulas abusivas en los contratos. Además prohíbe el aumento de precio en base a la siniestralidad individual. En la ley de incentivos tributarios se establece que si un usuario de MP se atiende en el IESS, estas compañías deben pagarle la cobertura hasta el valor del contrato, si por ejemplo se realiza una operación.

Los usuarios tendrán derechos: entre ellos, cumplimiento del contrato, información sobre cualquier modificación contractual y presentar reclamos ante la autoridad y el prestador cuando haya una infracción o afectación de un derecho. Como ejemplo, de los trámites ante las ‘cías’ de MP, señalo mi caso. A fines del año pasado tuve un dolor en el pecho; como afiliado a Asisken acudí a la emergencia de la clínica Kennedy de Samborondón. Pagué y solicité el reembolso, pero alegaron “Se niega cobertura por presentar patología preexistente y estar en periodo de carencia”.

El cardiólogo descartó infarto e informó que eran gases; me recomendó ir a un especialista. Fui a un gastroenterólogo, señalando que los gases provenían de una colitis; que no constaba como enfermedad preexistente. No hubo el reembolso ni aceptaron reclamo y dada la falta de norma  no pude acudir a autoridad alguna. Pero aún más, la renovación del contrato vino con un aumento de 10%.

El proyecto de ley es un acierto, ya que regula y controla a los prestadores de estos servicios y  posibilita al usuario reclamar a una autoridad para hacer valer sus derechos. Estaban desprotegidos y a merced de las empresas de MP y seguros.

Por primera vez se controla y regula los aumentos de precios de los servicios, la calidad de los servicios, atención en enfermedades preexistentes, catastróficas; las exclusiones, se garantiza cobertura al adulto mayor, etc. Se establece así una protección al consumidor ante los abusos del prestador del servicio, del poder de mercado. (O)

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