Un estudio realizado el 2007 sobre el “Sistema Nacional de Salud y el rol de la Superintendencia de Bancos y Compañías de Seguros” muestra el grado de desorganización y arbitrariedad en que se desempeñan las empresas de seguros médicos y medicina prepago. Debiendo estar bajo el control y supervisión del Sistema Nacional de Salud, dependen de la Superintendencia de Compañías, convirtiéndose el Ministerio de Salud en mero tramitador de permisos de funcionamiento y aprobador de contratos; no existe un control sobre las acciones de salud que ejercen u omiten, incluso estando contempladas en la ley no derogada de 1998 y en la vigente Ley Orgánica de Salud de 2006.
Tampoco hay un marco referencial de actividades ni de las prestaciones que ofrecen para que puedan ser sujetos de control. Según este estudio, existe una intrincada vía de acceso a la información.
Las compañías de seguros están bajo control de la Superintendencia de Bancos y Seguros, entidad que ejerce mejores controles y exigencias. En cambio, las empresas de medicina prepagada y aseguramiento de salud, por depender de la Superintendencia de Compañías, no tienen control de sus actividades. Las empresas de prepago de salud y aseguramiento no tienen claras regulaciones; solo cuentan con “autorregulaciones” sobre los servicios de salud que prestan. Desde esta perspectiva, aunque el fin de lucro es legal, la falta de normativa y control deja casi a libre decisión de las empresas los reconocimientos legítimos de reembolsos, pagos y derechos del usuario.
Como resultado de esta falta de control se generan al menos tres problemas en los servicios de medicina prepagada y aseguradoras de salud: fraude, exclusión y preexistencia.
Hoy me referiré al primero:
En relación al fraude, estaría determinado tanto por usuarios como por las empresas. Los usuarios porque adquieren un seguro con diagnósticos previamente conocidos y deliberadamente no informados o para realizarse cirugías programadas. En estos casos, aunque no hay cifras exactas, las empresas presumen que un 20% no son verdaderos y aseguran que es muy difícil probar la intención fraudulenta. Las empresas porque premeditadamente obstaculizan el reembolso a través de un sinnúmero de condicionamientos, muchos cumplidos previamente por el “cliente”, procurando que los documentos habilitantes pierdan vigencia.
